УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ

д-р Александар Мицковски
спец. хирург уролог
д-р Ана Кацарска Мицковска
спец. гинеколог-акушер

Неволното изпускане на урина от пикочния мехур е често срещан проблем и при двата пола, но честотата му при жените е двойно по-висока; лекува се чрез хирургични и нехирургични методи

Уринарната инконтиненция е неволно изпускане на урина от уретрата (пикочния канал) до степен да представлява хигиеничен или социален проблем за пациента. Причините могат да бъдат различни. Според патогенезата се различават два типа: при първия тип причината е в пикочния мехур и той се дели на два подтипа – инконтиненция от императивен (спешен) тип и от тип overflow, дължаща се на препълване на пикочния мехур. Вторият тип инконтиненция възниква поради увреждане на сфинктера (кръглия гладък мускул, регулиращ изпускането), или анатомична малпозиция (неправилно положение), когато инконтиненция е налице и при съхранен сфинктер. Причина за дисфункция на сфинктера може да бъде и нараняване при фрактури на таза.

Стрес инконтиненция: Стрес инконтиненция на урината (СИУ) е неволното изпускане на урина, настъпващо при кихане, кашляне, смях. Най-често срещаният тип инконтиненция се среща при жените и по правило е по-силно изразен в изправено положение. Стрес инконтиненцията може да се дължи на анатомията или дисфункция на сфинктера. До анатомична инконтиненция се стига поради слабост на анатомичните структури, поддържащи нормалното положение на пикочния мехур и уретрата. Пикочният мехур може да бъде изместен надолу и назад, което пречи на затварянето на уретрата при повишаване на интраабдоминалното налягане и води до инконтиненция.

Диагноза: Изследванията трябва да установят причината, типа и тежестта на инконтиненцията, степента на слабост на предната влагалищна стена и спадане на пикочния мехур, както и други анатомични аномалии. Най-важните данни касаят честотата и тежестта на неволното изпускане на урина.

Три степени:
Първа степен – изпускане на урина при стрес, но никога в легнало положение или през нощта;
втора степен – изпускане на урина по време на ходене, ставане и дори по време на седене;
трета степен – изпускане на урина в изправено или легнало положение.

Физикален преглед: При множество пациентки с диагностицирана стрес инконтиненция са налице и други аномалии. Физикалният преглед включва преглед на абдомена, таза, както и дигитален ректален и неврологичен преглед. Прегледът на таза включва оценка на състоянието на мускулите на тазовото дъно и целостта на поддържащия апарат на пикочния мехур и уретрата. Слабостта на поддържащата стена резултира в пролапс (спадане) на стената на пикочния мехур, което се нарича цистоцеле; има четири степени на цистоцеле. Ректалният преглед обхваща оценка на тонуса на аналния сфинктер, която дава информация и за тонуса на сфинктера на пикочния канал.

Неврологичният преглед трябва да установи евентуално разстройство на нервната система, тъй като неврогенният (нервен) пикочен мехур често причинява уринарна инконтиненция. Специално внимание се посвещава на перианалната и перинеалната чувствителност, както и на дълбоките сухожилни рефлекси на долните крайници. Физикалният преглед включва и стрес тест, който се осъществява, като пикочният мехур се напълва с течност през катетър до усещане за запълване. След това катетърът се изважда и от пациентката се иска да кашля, докато е в гинекологично положение. Неволното изпускане на урина по време на кашлянето е признак за хирургично лечима стрес инконтиненция.

Уретроцистоскопията е метод, при който долният пикочен канал се преглежда с оптичен уред – цистоскоп. Цистографията е метод, при който в пикочния мехур през катетър се вкарва рентгенов контрастен разтвор, позволяващ рентгенография на пикочния мехур.  Уродинамичното изследване е процедура за измерване на налягането в пикочния мехур, пикочния канал и ректума и извеждане на заключения относно лечението на даден тип инконтиненция.

Електромиография се прави при съмнения за заболявания на нервната система като множествена склероза, миелодисплазия (група хематологични заболявания) и др.

Лечение на стрес инконтиненцията: Социално-медицинските, хигиеничните и психологичните последствия от инконтиненцията могат да бъдат много сериозни. Тежките форми на инконтиненция карат пациента да се изолира от социалната среда и могат да бъдат причина за самоубийство. Затова е важно правилното лечение, което може да бъде хирургично и нехирургично.

Нехирургичното лечение се базира на укрепване на мускулите на тазовото дъно, както и на обучение на пациента да използва тези мускули за предотвратяване на неволното изпускане на урина. Към него спадат следните методи:
• Упражнения на Кегел за укрепване на мускулите на тазовото дъно, особено важни при леките форми.
• Електрическо стимулиране като допълнение към упражненията за мускулите на тазовото дъно; осъществява се със специален електрод.
• Биофийдбек – процес на обучение за контрол на собствените психофизиологични функции.
• Лечение с естрогени, които предизвикват уплътняване на лигавицата на уретрата и усилват реакцията на гладката мускулатура на уретрата.
• Релаксанти за пикочния мехур.

Хирургично лечение на инконтиненцията: Минимално инвазивни са т.нар. „слингови“ операции, при които се имплантират ленти  от специален хирургичен материал, които служат за затваряне на уретралния сфинктер, през минимален абдоминален разрез, с изключително добри резултати и кратка хоспитализация. При методите за справяне с цистоцелето също е постигнат голям напредък, защото и там се използват изкуствени материали, много близки до естествената тъкан на организма. Целта им е ефикасното укрепване на предната коремна стена и предотвратяване на ново спадане на пикочния мехур.

Императивна инконтиненция: С този термин се обозначава ситуацията, в която пациентът усеща внезапна потребност от уриниране и не може да го отложи дори докато стигне до тоалетната, при което неволно изпуска урина. Внезапната потребност възниква вследствие на силен спазъм на пикочния мехур, настъпващ като реакция на различни стимулатори, като течаща вода от чешмата и наливане на сок в чаша, но и без никакви стимулатори. Основна причина за този тип инконтиненция са рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища, увреждания на мускулите или нервите на пикочния мехур, тумори на пикочния мехур, камъни в пикочния мехур и др. Понякога до инконтиненция от императивен тип може да доведе и неврогенна дисфункция на пикочния мехур.

Лечението е комбинирано, използват се медикаменти и електронна стимулация за предотвратяване на неволни и неинхибирани контракции на мускулите на пикочния мехур и увеличаване на техния капацитет. В последно време се прилага и терапия, при която чрез инжекции директно в мускула на пикочния канал се инжектира ботокс, което води до неговото отпускане. Тази процедура се комбинира с колагенови инжекции в мястото на сфинктера на пикочния мехур, имащи за цел да поддържат и да подобрят неговата функция. Смята се, че този метод е много ефикасен и при инконтиненция след операция на простатата. В краен случай се имплантира изкуствен сфинктер