Текст: д-р Даниела Стоянова от екипа на Клиниката по гастроентерология на Военномедицинска академия (ВМА) в София

„Имам нервен стомах!“. Така, с лека ръка, мнозина обясняват болката в корема, подуването, епизодите на диария и запек, които ги съпътстват, щом са напрегнати. Зад неприятните, разнообразни и обикновено упорити оплаквания обаче стоят далеч по-сложни механизми, които науката опитва да класифицира в последните три десетилетия.

Какво представлява Синдромът на раздразненото черво (СРЧ)? Само стресът ли го провокира? Как се поставя диагнозата? Колко важна е диетата за овладяването му? И в крайна сметка преодолим ли е?

Отговор на тези въпроси потърсихме от опитния гастроентеролог д-р Даниела Стоянова, която е част от екипа на Клиниката по гастроентерология на Военномедицинска академия (ВМА) в София.

„Синдромът на раздразненото черво (СРЧ) е една от най-честите клинични изяви на наричаните доскоро „функционални заболявания на храносмилателния тракт“. От няколко години те се отбелязват като „разстройства на взаимодействието мозък-черва“.

Честотата на тази група болести напоследък расте – както поради правилното поставяне на диагнозата (включително в първичната медицинска помощ), така и заради увеличаване на рисковите фактори за отключването им (стрес, неправилно хранене, чревни инфекции, употреба на антибиотици, променящи чревната флора)“, признава д-р Даниела Стоянова.

Какво се крие зад диагнозата?

„По дефиницията на Римските критерии от 2016 г. това нарушение се характеризира с хронична коремна болка, появяваща се поне веднъж седмично в продължение на три месеца и е свързана с ритъма на изхождане, като води до промяна в честотата на изхождане и/или формата на изпражненията“, разкрива гастроентерологът от ВМА. Тези симптоми трябва да са налице поне 6 месеца, преди ефективно да бъде поставена диагнозата.

„Болката е тъпа, постоянна или коликообразна, с променлива локализация и интензитет. Емоционалният стрес и храненето могат да я влошат, докато изхождането или изпускането на газове я облекчава“, допълва д-р Стоянова.

Диария и запек могат да се редуват

Заболяването е хетерогенно – пациентите се разделят на такива с доминиране на диария, с доминиране на запек, смесен тип (редуване на диария и запек), а при малка група е трудно да се характеризира типът на промяната.

„Коремната болка, която не е свързана с ритъма на изхождане, както и прогресиращите коремни болки, които скоро след появата си водят пациента до лекарския кабинет, обикновено имат по-сериозен произход или пък намират друго място в класификацията на функционалните разстройства.

Множество проучвания сочат честота на СРЧ в около 15-20% от общата популация в развитите страни, по-често при женския пол, с пик между 3-тото и 4-тото десетилетие. Внимателно разпитване на пациентите  нерядко обаче установява, че са започнали в по-млада възраст“, споделя опита си гастроентерологът.

Оплакванията – от болка до безсъние

„Класическият симптом – белег на болестта – е хроничната коремна болка, асоциирана с ритъма на изхождане. Най-често коремните оплаквания се съчетават с други общи симптоми или заболявания – умора, отпадналост, мускулни или ставни болки, нарушения в съня, главоболие, болки в гърба и кръста без ясна причина, свръхактивен пикочен мехур, нарушения в сексуалната функция“, уточнява д-р Стоянова.

„Нерядко се припокриват със симптоми на други нарушения на оста „мозък-черва“ (функционален запек или диария, гадене, подуване, функционална анална болка, диспепсия). Оплакванията могат да променят вида и интензивността си в зависимост от различни външни тригери и психосоциални фактори, като има периоди, в които напълно могат да отсъстват“, отбелязва още специалистът от Клиниката по гастроентерология на ВМА.

Стресът е решаващ фактор

Какво предизвиква синдромът на раздразненото черво е предизвикателен за специалистите въпрос.

„За разлика от заболяванията, дължащи се на промени в структурата на човешките органи (наречени органични) или на тези, променящи функцията на органа (нарушения в мотилитета), функционалните гастроинтестинални разстройства отразяват симптомокомплекси, които имат собствена сложна класификация, която експертите изграждат от  повече от 30 години“, не крие д-р Стоянова.

„Дължат се на сложни взаимодействия на перисталтиката и секрецията на червата на база промени в невротрансмитерите, промени в чревната флора, свръхчувствителност на рецепторите на вътрешните органи от страна на централната нервна система (висцерална хиперсензитивност), минимално тлеещо възпаление в лигавицата на червата, което – за съжаление – няма обективно измерение и съответно не подлежи на лечение“, обяснява сложните механизми гастроентерологът от ВМА.

„Тези промени съвкупно водят до клиничната изява, но прецизната взаимовръзка остава неясна. Стресът играе по-често роля на решаващия фактор симптомите да се отключат, но в еволюцията на заболяването интензифицирането му обикновено влошава оплакванията на пациентите“, признава още д-р Стоянова.

Какви тестове се налагат?

Колко време можем да „толерираме“ оплакванията, преди да потърсим помощ? „Разбира се, при всяка болка с неясен произход, която продължава повече от няколко седмици, е уместна консултация с лекар или специалист. Приема се, че при пациенти под 50 г. синдромът може да бъде диагностициран „позитивно“ – само на базата на точно идентифициране на основните клинични симптоми по Римската класификация“, обяснява д-р Стоянова. Но често се налагат допълнителни тестове.

„При пациентите с хронична диария например е уместно допълнително изследване на щитовидната функция, фекални възпалителни маркери, изключване на инфекции (бактериални, паразитози), както и серология за глутенова ентеропатия“, разкрива гастроентерологът.

„Наличието на „алармиращи” симптоми – кръв в изпражненията, анемия, редукция на тегло, прояви на чревна непроходимост, както и съчетание с фамилна анамнеза за тумор на дебелото черво, изисква извършването на  необходимите диагностични изследвания за изключване на органично заболяване.

Най-често това включва тестове за скрити кръвоизливи в изпражненията, изследване на фекални туморни маркери, ултразвуково изследване на коремни органи, диагностична ендоскопия и образни изследвания на коремните органи (КАТ, ЯМР)“, изрежда ги д-р Стоянова.

Диетата е първата стъпка

Диетата и физическите упражнения са първите стъпки за преодоляване на симптомите на синдрома на раздразненото черво. „Премахването на стреса и създаването на позитивни емоции също са важни, както и промяната към здравословен начин на живот.

Много пациенти се повлияват от изключване на млечните продукти от ежедневното хранене, а други експериментират с нискохистаминова или безглутенова диета. Трябва да се отбележи, че при липса на обективно заболяване, налагащо строгото спазване на изброените режими – като хистаминова непоносимост, глутенова ентеропатия или вторичен лактозен дефицит – дълготрайното им използване може да доведе до значими дефицити на хранителни вещества, минерали и витамини и непременно изисква съгласуване с диетолог“, обръща внимание гастроентерологът.

„Популярна и успешна намират много пациенти диетата, наречена FODMAP. Тя изключва определени, дразнещи храносмилателния тракт групи въглехидрати и ги заменя с други. Важно е да се отбележи, че диетите се въвеждат за период от 6-8 седмици до повлияване на симптомите, след което при стабилизиране на състоянието пациентите могат плавно да се върнат към пълноценното си хранене“, отбелязва д-р Стоянова.

Лекарствената терапия е строго индивидуална

Към медикаментозна терапия се прибягва, когато намаляването на стреса, промяната в диетата и тонизиращите физически упражнения не водят до симптоматично облекчение, обяснява гастроентерологът.

„Поради разнообразието на симптомите лечението е индивидуално. Използват се различни групи препарати според водещото оплакване. При коремни болки и запек се прилагат такива с фибри, лаксативи; при болки и диария – спазмолитици, антидиарийни или пробиотици; при подуване и газове са удачни препаратите със симетикон, но също пробиотици, антибиотици за селективно изчистване на чревната флора, активен въглен“, коментира различните варианти д-р Стоянова.

И не пропуска да напомни: „Желателно е тези стратегии да бъдат съгласувани със специалист гастроентеролог с цел избягване на нежелани лекарствени ефекти или задълбочаване на симптомите при неправилно избрана терапия“.

Психотерапията също помага

Добрата новина е, че синдромът – колкото и мъчителни да са симптомите му понякога – не е предпоставка за „отключването“ на по-сериозни диагнози на дебелото черво.

„За щастие наличието на функционално заболяване не се асоциира с наличие на органично такова. Дори обратното – поради честото посещение на лекарски практики тези пациенти стават обект на повече и понякога ненужни профилактични изследвания“, признава специалистът от ВМА.

Но изтъква: „Другото „лице“ на СРЧ, касаещо контрола от страна на централната нервна система, би могло да се прояви със задълбочаване на психиатричните симптоми и да наложи медикаментозно лечение или хипнотерапия, когнитивно-поведенческа терапия и релаксиращи техники, насочени към овладяване на стреса“.

„При всички положения ефективната връзка между лекар и  пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при дългосрочното повлияване на тези пациенти“, категорична е д-р Даниела Стоянова. И на финала представя и актуалните препоръки по отношение на синдрома на Американското дружество на гастроентеролозите за 2021 г.:

Прилагане на позитивна диагностична стратегия пред диагнозата на изключване, като целта е навременно стартиране на лечение.

Препоръчва се серологично изследване, с цел изключване на глутенова ентеропатия при пациенти със СРЧ и преобладаваща диария, а с цел изключване на възпалителни чревни заболявания е удачно изследване на фекален калпротектин. FODMAP диета като най-добра при подобряване на симптомите.

Използване на селективния нерезорбируем антибиотик рифаксимин при СРЧ с диарийни оплаквания. С цел овладяването на симптомите на СРЧ е препоръчително насочването към различни видове психотерапия.

ЗНАЕТЕ ЛИ, че…

Защо жените страдат по-често?

Данните са красноречиви – дамите по-често стават жертва на синдрома на раздразненото черво. Защо? Обясненията, оказва се, са няколко. „Възможно е да се дължи и на по-честото търсене на медицинска помощ от страна на дамите“, отбелязва д-р Даниела Стоянова.

Но това не е единствената причина. „Някои проучвания намират, че жените имат по-висока честота на оплаквания като подуване, газове, усещане за непълно изхождане и свързани извънчревни проблеми (мускулни болки, позиви за често уриниране).

Най-сериозно страдащи са по-младите, които се оплакват от постоянна и интензивна коремна болка, асоциирана с множество други симптоми. При тях двигател на болестните промени се явява първична дисрегулация на болковото усещане в централната нервна система; винаги има съпътстващо психиатрично разстройство – дистрес, катастрофизиране, нерядко анамнеза за физическо или сексуално насилие. Качеството на живот е силно намалено и понякога води до ранна инвалидизация“, споделя изводите от медицинските проучвания гастроентерологът от ВМА.

Други рискови фактори за разгръщането на синдрома са чести инфекции на храносмилателния тракт, употребата на антибиотици за лечението им, наличие на повече бактерии в червата при някои състояния (бактериален свръхрастеж), както и непоносимост към някои храни, въпреки че предлаганите в последните години тестове с антитела крият доста неясноти, признава д-р Стоянова.