Текст: д-р Гълъбина Хинкова от Клиниката по гастроентерология на Военномедицинска академия (ВМА) в София

Черният дроб „не боли“, но това не значи, че не боледува. Защо броят на пациенти със стеатоза прогресивно расте? Как метаболитните проблеми и алкохолът увреждат черния дроб? Колко важни са профилактичните изследвания? Обратима ли е диагнозата „чернодробна стеатоза“ и до какви усложнения може да доведе неглижирането ú?

Отговаря д-р Гълъбина Хинкова, която е част от екипа на Клиниката по гастроентерология на Военномедицинска академия (ВМА) в София.

„Чернодробната стеатоза е заболяване, свързано с липидна акумулация в чернодробните клетки. Тя се дефинира като интрахепатална концентрация на триглицериди над 55 мг/г чернодробна тъкан (5.5%) или когато над 5% от хепатоцитите са инфилтрирани с триглицериди“, разкрива д-р Гълъбина Хинкова.

И уточнява, че при някои пациенти, освен „проста“ стеатоза, се наблюдават некроза и възпаление – стеатохепатит. „Те от своя страна водят до прогресивно развитие на фиброзна тъкан. Крайният етап на замяната на нормалния паренхим с нея е чернодробната цироза“, алармира специалистът от Клиниката по гастроентерология на ВМА.

Диагнозата често идва случайно

Стеатозата се среща все по-често, като почти половината от общата популация пациенти са с т.нар. мастен черен дроб, не крие д-р Хинкова. „Обикновено се диагностицира случайно при провеждане на кръвни изследвания – наблюдават се повишени стойности на чернодробните показатели или ехографски преглед, при който се открива повишена ехогенност на паренхима на черния дроб.

Специфични симптоми липсват, но при значителна мастна инфилтрация на дроба могат да се наблюдават оплаквания от обща слабост, умора, намален апетит, гадене и абдоминален дискомфорт“, изрежда тревожните белези лекарката. Черният дроб по принцип „не боли“.

„При значително увеличаване на размерите му обаче, особено за кратък период от време, което може да се наблюдава при масивна мастна инфилтрация, се разтяга фиброзната му капсула – Глисоновата капсула, която притежава нервни окончания и това може да доведе до тежест, дискомфорт и болка в дясното подребрие“, подчертава д-р Хинкова.

Диабетът и хипертонията са рисков фактор

Макар диагнозата най-често да идва случайно, гастроентеролозите целенасочено „търсят“ стеатоза у пациенти, при които има фактори за развитието ú – например затлъстяване, инсулинова резистентност или захарен диабет тип 2, значителна алкохолна консумация, дислипидемия и артериална хипертония.

„За пациенти без установено чернодробно заболяване, но с наличие на горепосочените диагнози, провеждането на профилактични изследвания поне веднъж в годината е препоръчително. При такива с установено чернодробно заболяване е добре профилактиката да се прави на 6-месечен интервал за проследяване на прогресията му и навременно установяване и лечение на усложненията“, подчертава д-р Хинкова.

Какво изследват гастроентеролозите?

Какви тестове включва стандартната профилактика? „Изследване на пълна кръвна картина (ПКК), от биохимичните функционални чернодробни показатели – АСАТ, АЛАТ, ГГТП, както и общ и директен билирубин, албумин.

Проследяват се липидният профил и нивата на серумна глюкоза, при нужда се прави ОГТТ, изследва се гликиран хемоглобин, изчислява се HOMA-IR индекс за инсулинова резистентност. C-реактивният протеин е острофазов реактант, показател за възпаление“, уточнява специалистът от екипа на Клиниката по гастроентерология на ВМА. И разкрива, че при 80% от пациентите със стеатозен черен дроб чернодробните ензими са в норма.

„Ехографският преглед е най-лесно достъпният от образно-диагностичните методи за проследяване на заболяването, но прогресията от стеатоза до стеатохепатит и фиброза с развитие на цироза може да се потвърди със сигурност само хистологично – при извършване на биопсия.

Тъй като това е инвазивен метод, криещ рискове за пациента, все повече се търсят по-безопасните алтернативи за оценка на чернодробния паренхим. Един такъв метод е провеждането на еластография – FibroScan, който дава възможност за измерване степента на развитие на фиброзна тъкан без провеждане на биопсия“, дава пример д-р Хинкова.

Пагубният ефект на алкохола

Най-честата причина за развитие на „мастен черен дроб“ в световен мащаб е метаболитният синдром, който се асоциира със затлъстяване (най-вече абдоминално), инсулинова резистентност или захарен диабет тип 2, както и хиперлипидемия.

„Други фактори са алкохолна консумация, медикаменти (например за лечение на хипертония и аритмия, синтетични естрогени, кортикостероиди и др.), стомашно-чревни операции, тотално парентерално хранене, хронични вирусни хепатити – особено хепатит С, автоимунни чернодробни заболявания, болест на Wilson, хемохроматоза, глутенова ентеропатия, хипотиреоидизъм и др.“, изрежда ги специалистът от ВМА. И споделя, че статистиката за България сочи като най-чести причинители на стеатоза алкохолната консумация, затлъстяването и метаболитния синдром.

„Алкохолът може да доведе до прогресивно увреждане на черния дроб, водещо до алкохолен мастен дроб, алкохолен стеатохепатит и чернодробна цироза. Относителният риск за развитие на цироза се повишава значително при консумация над 60 г/ден за мъже и над 20 г/ден за жени за период от около 10 г.“, разкрива д-р Хинкова. Като уточнява, че на 20 г алкохол се равняват около 60 мл уиски, 200 мл вино и 500 мл бира.

Метаболитният синдром е заплаха №1

„Спектърът на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) включва неалкохолен мастен черен дроб (NAFL), неалкохолен стеатохепатит (NASH), постепенно развитие на фиброза с прогресия до чернодробна цироза и усложненията ú.

NAFLD е чернодробната проява на метаболитния синдром и постепенно става водеща причина за хронично чернодробно увреждане. Тъй като затлъстяването е епидемията на XXI век, стеатохепатитът вероятно ще се превърне в основна причина за развитие на чернодробна цироза”, не крие лекарката от екипа на Клиниката по гастроентерология.

Метаболитният синдром включва:

  • Централно затлъстяване – обиколка на талията ≥ 94 см за мъже и ≥ 80 cм за жени от европеидната раса (и специфични стойности при други етнически групи в Китай, Япония и Южна Азия).

В съчетание с 2 от следните нарушения:

  • повишени триглицериди ≥1.7 mmol/l.
  • понижен HDL-C <1,04 mmol/l за мъже и <1,29 mmol/l за жени или специфично лечение.
  • повишено артериално налягане ≥130/80 mmHg или лечение на вече диагностицирана хипертония.
  • повишена плазмена глюкоза на гладно ≥5,6 mmol/l или диагностициран захарен диабет тип 2/нарушен глюкозен толеранс.

„Основна роля в увреждането на черния дроб при затлъстяването има висцералната мастна тъкан. Тя е представена от резистентни на инсулин адипоцити, които имат свойството да продуцират адипоцитокини, модулиращи имунния отговор. Периферната инсулинова резистентност, която се наблюдава при висцералното затлъстяване, води до увеличена липолиза, повишено бета-окисление на мастните киселини и генериране на свободни радикали и усилване на оксидативния стрес. Отделените възпалителни цитокини и засилващият се оксидативен стрес стоят в основата на прогресията на заболяването от стеатоза до стеатохепатит и фиброза“, обяснява д-р Хинкова.

Нужна е поне 10% редукция на теглото

За щастие, омазняването на черния дроб е обратимо – при преустановяване на действието на увреждащия фактор. „Но в случай че стеатозата, възпалението и заместването на нормалния паренхим с фиброзна тъкан са представени в значителна степен, щетите са необратими“, предупреждава специалистът от ВМА.

„Простата“ алкохолна стеатоза рядко е фатално заболяване. При пълно преустановяване на алкохолната консумация хистологичните промени могат да бъдат напълно обратими в рамките на няколко седмици.

При неалкохолната мастна чернодробна болест в основата на лечението стои отслабването, което се постига чрез спазване на нискокалорийна диета (особено нисковъглехидратна) и повишена физическа активност, като се набляга на аеробните упражнения.

„Понижаването на телесното тегло не бива да бъде рязко, цели се отслабване с около 0,5 кг на седмица. Редукция на телесното тегло с 3% до 5% може да окаже положителен резултат по отношение на стеатозата, но редукция с 10% и повече е необходима, за да се постигне хистологично подобрение на възпалителните изменения“, уточнява д-р Хинкова.

Средиземноморската диета е най-добра

Балансираната диета е ключова при омазняване на черния дроб. „Трябва да се избягват бързо усвоимите въглехидрати, транс-мастните киселини, високо фруктозните сиропи и изкуствените подсладители.

Средиземноморската диета е в основата на правилния режим на хранене и е символ на здравословния начин на живот. Акцентът е върху плодовете и зеленчуците, доставянето на достатъчно фибри, фитонутриенти, витамини и минерали с храната. Менюто трябва да включва риба, зехтин, ядки и семена, които доставят есенциалните омега-3 мастни киселини, свързани с редукция на риска от сърдечносъдови заболявания“, категорична е лекарката.

Д-р Хинкова посочва, че засега няма одобрена фармакологична терапия за лечение на неалкохолната мастна чернодробна болест.

„Смята се обаче, че инсулиновите сензитайзери – тиазолидиндионите, както и антиоксидантът витамин Е, имат положителен ефект върху прекратяване на увредеждането на хепатоцитите. Независимо каква е причината за развитие на стеатоза, за да се лимитира рискът от прогресия на заболяването, е необходимо да се сведат до минимум всички увреждащи фактори, които могат да действат върху черния дроб, в това число и алкохолната консумация.

При неалкохолната мастна чернодробна болест се смята, че при липса на цироза пълната забрана за консумация на алкохол не е задължителна, но е ограничена до около 30 г/ден за мъже и 20 г/ден за жени“, уточнява специалистът от ВМА.

Кето диетите – ползи и рискове

Кето диетите стават все по-популярни в последните години – решение ли са те обаче при мастен черен дроб или са „нож с две остриета“?

„При тези режими организмът получава енергия основно от метаболизма на мазнините, а не на въглехидратите. Повишават се нивата на серумните свободни мастни киселини и кетони, понижават се тези на инсулин, глюкоза и глюкагон. При пациенти с метаболитен синдром един от основните проблеми е инсулиновата резистентност. Повишените му нива се свързват с увеличена конверсия на глюкоза до липиди и съответно – тяхното натрупване в организма.

Положителните ефекти на кето диетите включват не само редукция на телесното тегло, но и подобряване на инсулиновата чувствителност. Тези диети имат антистеатозен ефект и придобиват популярност като част от комплексното лечение на неалкохолната мастна чернодробна болест. Свързват се с намаляване на липидната концентрация в черния дроб, което се постига чрез увеличена хидролиза на интрахепаталните триглицериди, както и подобряване на чернодробната инсулинова чувствителност“, разкрива ползите д-р Хинкова.

Продължителните кето режими обаче могат да имат и негативен ефект „Например да доведат до хиперурикемия, понижени нива на калций и магнезий, нефролитиаза и кетоацидоза. Потенциален риск от тях е повишението на LDL-холестерола, триглицеридите и чернодробните ензими. При проучвания с гризачи се наблюдават още развитие на стеатозен черен дроб и инсулинова резистентност“, признава лекарката от екипа на Клиниката по гастроентерология.

„Различията в ефекта при спазването на кето режимите вероятно се свързват с генетични варианти в метаболизма на липидите. При съпоставянето на рисковете и ползите от тях при някои пациенти подобрението в гликемичния контрол осигурява повече ползи, отколкото потенциалният риск от повишение на LDL-холестерола.

Макар че се отчитат положителни резултати при спазването на кето режими по отношение на чернодробната стеатоза, трябва да се намери баланс в доставянето на макро- и микронутриенти, да се спазва индивидуален подход при изготвянето и да се осигури проследяване“, подчертава д-р Хинкова.

Има опасност от цироза

До какви усложнения може да доведе неглижирането на „мастния черен дроб“? „Тъй като се отключват механизми на некроза на хепатоцитите – с последваща възпалителна реакция и формиране на фиброзна тъкан, ненавременното и неправилно лечение води до прогресивно заместване на нормално функциониращия чернодробен паренхим с фиброзна тъкан и развитие на цироза“, предупреждава специалистът от Клиниката по гастроентерология.

Статистиката е красноречива – около 30% от пациентите с фиброза стигат до цироза след 10 години. Тя от своя страна води до различни усложнения – като портална хипертония и опасност от хепатоцелуларен карцином. „Рискът от развитие на карцином е увеличен и без наличие на циротична преустройка на дроба, което налага по-стриктно проследяване още в началните етапи на болестта.

Усложненията на порталната хипертония включват асцит, енцефелопатия, хиперспленен синдром с анемия и тромбоцитопения, развитие на варици с повишен риск от кървене, хепато-ренален синдром и други“, алармира д-р Хинкова.

И в заключение подчертава: „Затлъстяването е проблем, който през последните години започва да се среща все по-често и във все по-ранна възраст. Това е и една от причините неалкохолната стеатоза да прогресира до водеща причина за хронично чернодробно увреждане“.

„Новото нормално“, наложено от COVID-пандемията, само задълбочава проблемите. „Тази тенденция се запазва и логично се задълбочава при локдауна, когато се налага ограничен режим по отношение на движението. Увеличаването на алкохолната консумация през последната година на стрес и рестрикции е допълнителен фактор, който води до влошаване на здравословното състояние и повишава риска от развитие на стеатоза“, признава д-р Гълъбина Хинкова.