Текст: д-р Георги Николов, ръководител на секторите по „Асистирана репродукция“ и „Ендоскопия“ в столичния Център за репродуктивна биология и медицина „РепроБиоМед“
145 хиляди – толкова по последни данни са двойките с репродуктивни проблеми в България. Причините „бебето да остава мечта“ са най-различни и могат да се крият както у жената, така и у мъжа. Затова и лекарите препоръчват, ако опитите за забременяване остават безуспешни около година, двойките да потърсят консултация със специалист.
Кога се налага бъдещите родители да се подложат на генетични изследвания? И кои аномалии могат да се окажат „спънка“ пред бебето? Попитахме един от най-изтъкнатите акушер-гинеколози и специалисти по безплодие у нас – д-р Георги Николов.
Той ръководи секторите по „Асистирана репродукция“ и „Ендоскопия“ в столичния Център за репродуктивна биология и медицина „РепроБиоМед“.
Д-р Николов е консултант на Изпълнителната агенция по трансплантация (ИАТ), председател на Българската асоциация по регенеративна медицина (БАРМ), член е на Управителния съвет на Българската асоциация по минимално инвазивна гинекологична хирургия, както и на Европейската асоциация по гинекологична ендоскопия (ESGE) и Европейското общество по човешка репродукция и ембриология (ESHRE).
Стеснение или непроходимост на маточните тръби, както и проблеми с овулацията – това са най-честите причини за стерилитет при жените, разкрива д-р Георги Николов. При мъжете пък инфертилитетът обичайно се корени в нарушена сперматогенеза.
„В около 20% от случаите причините за безплодието остават неизяснени и точно тук се налага да се ползват редица допълнителни имунологични и генетични изследвания“, подчертава специалистът по репродуктивна медицина.
Много двойки се лутат с години
Наясно ли са обаче пациентите как съвременната диагностика може да „скъси пътя“ към така мечтаното бебе? „Имали сме доста случаи, при които с години една инфертилна двойка е циркулирала между множество лечебни заведения, без да е уточнена причината за стерилитета“, признава акушер-гинекологът.
„В много от тези случаи са прилагани и редица методи на медицински асистираната репродукция (МАР), но без успех. А в действителност се оказва, че е налице например балансирана транслокация (вид реорганизация на хромозомите в генома) или тежка вродена тромбофилия“, споделя опита си д-р Николов.
„Практиката показва, че при всички случаи на неизяснен стерилитет, чести спонтанни аборти или неуспехи при проведена МАР би следвало да се извършват редица генетични и имунологични изследвания, както и лапаро- или хистероскопия“, категоричен е специалистът от „РепроБиоМед“.
Дамите се тестват за вродена тромбофилия
Какви аномалии търсят лекарите? „От генетичните тестове при жените най-често се провежда Real-time PCR за откриване на мутации или полиморфизми в някои гени, водещи до вродена тромбофилия (склонност към патологично засилено кръвосъсирване).
Например в гените за протромбин, фактор V (на Лайден), фактор XIII, на активатора на плазминогеновия инхибитор (PAI-I), на метилентетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) и др.“, изрежда специфичните изследвания д-р Николов.
„Изследване за т.нар. чуплива X-хромозома (Fragile-X) се налага при жени с преждевременно настъпила менопауза (преди 40-годишна възраст), особено ако е съпроводено с по-скромен коефициент на интелигентност (най-често под 90-100)“, допълва специалистът по репродуктивна медицина.
Под 1% са с тежките генетични дефекти
„При мъжете най-често се предприема тестиране за микроделеции на У-хромозомата в случаите, когато е налице екстремна олигоспермия (намалено количество и концентрация на семенната течност) или азооспермия (пълна липса на сперматозоиди в семенната течност)“, обяснява д-р Николов.
„И при двата пола винаги е добра идея да се извърши цитогенетичен анализ – с цел да се отхвърли (или потвърди) наличие на хромозомни реорганизации (балансирани транслокации, инверсии и др.), които да имат отношение към фертилитета“, изтъква още акушер-гинекологът.
„Добрата новина е, че тежки генетични дефекти, които тотално да възпрепятстват забременяването, се откриват сравнително рядко (под 1% от случаите). По-често има случаи на някои мутации и полиморфизми, водещи до различно изразена тромбофилия, които налагат съответна терапия, например с метилирана фолиева киселина, ацетилсалицилова киселина в ниски дози или евентуално с хепаринови препарати“, успокоява д-р Николов.
Скрининг увеличава успеваемостта при инвитро
Ролята на генетичните изследвания не се изчерпва само с търсенето на причините за безплодие. „Съвременната медицински асистирана репродукция разполага в арсенала си с методи, даващи възможност за генетична оценка на ембрионите in vitro, т.е. преди да са поставени в маточната кухина и преди зачеването – оттам идва и терминът предимплантационно генетично тестиране (PGT)“, разкрива специалистът от „РепроБиоМед“. PGT има няколко разновидности:
PGT-A (PGS) – предимплантационно тестиране (скрининг) на ембриони за анеуплоидия (т.е. за наличие на бройни аномалии на хромозомите);
PGT-M (PGD) – предимплантационно тестиране (диагностика) на ембриони за редица моногенни заболявания (например муковисцидоза, таласемия майор и др.);
PGT-SR – предимплантационно тестиране (скрининг) на ембриони за хромозомни реорганизации (SR = structural rearrangements)
„У нас успешно се прилагат преди всичко първите два вида диагностика, най-вече при скриниране на предимплантационни ембриони на стадий бластоцист (5-6 ден от развитието) за наличие на анеуплоидии, респективно – за селекция на еуплоидни ембриони с висок потенциал за имплантация и развитие.
Това води до драматично нарастване на успеваемостта от инвитро (ICSI) оплождането – до над 50% клинични бременности на ембриотрансфер“, обяснява д-р Николов. Като уточнява, че скринингът най-често се прави при жени с достатъчно създадени ембриони (3 и повече бластоцисти), които са на възраст над 38 години или пък са преминали през множество неуспешни процедури инвитро и спонтанни аборти.
„По-рядко се прилага PGT-M (PGD) при хетерозиготна двойка за дадено моногенно заболяване (например при вече родено дете с муковисцидоза). Целта е да се селектират ембриони за трансфер, които да доведат до раждане на клинично здрави бебета по отношение на изследваното заболяване“, допълва специалистът по асистирана репродукция.
ПРИ БРЕМЕННИТЕ
Кръвен тест „улавя“ синдром на Даун
Иновациите в науката дават и нови възможности за пренатална диагностика. „Тя традиционно се извършваше инвазивно – чрез вземане на околоплодна течност (амниоцентеза) или хорион (биопсия на бъдещата плацента), които се изпращаха за изследване чрез PCR и/или цитогенетичен анализ.
Целта бе да се определи еуплоидността на плода (най-често), наличието на мутации, водещи до изявата на моногенно заболяване или структурни промени в хромозомите (например за търсене на бъдещи микроделеционни синдроми)“, обяснява д-р Георги Николов.
„Напоследък с развитието на методите на молекулярната генетика стана възможно от кръвта на бъдещата майка (вземат се само около 15-20 мл кръв) да се изолира попадналото в нея ДНК на плода (т.нар. фетална фракция). Изолираната фетална ДНК се подлага на амплифициране (намножаване), на т.нар новогенерационно секвениране (NGS) и биоинформационен анализ“, разкрива алгоритъма акушер-гинекологът.
„В крайна сметка се синтезира резултат, даващ с голяма достоверност информация за наличието или липсата на бройни хромозомни аномалии – най-вече тризомия 13 (синдром на Patau), тризомия 18 (синдром на Edwards), тризомия 21 (синдром на Down), на половите хромозоми (синдроми на Turner, Kleinfelter, triple-X и др.), както и в някои случаи на редица микроделеционни синдроми (DiGeorge, Prader-Willi, Miller-Dieker, неврофиброматоза тип I и II и др.)“, допълва д-р Николов.
Описаният метод се нарича неинвазивно пренатално тестиране (NIPT). „Основното му предимство е липсата на какъвто и да e риск, асоцииран с инвазивността при класическите методи (обичайно при амниоцентезата и хориалната биопсия рискът за спонтанен аборт се определя на 0.25-1.0 %).
От друга страна, все още тези неинвазивни високотехнологични методи са по-скъпи (цената им варира в диапазона между 300 и 500 евро)“, не крие специалистът от „РепроБиоМед“.