Текст: доц. д-р Галина Димитрова, офталмолог и началник на Детско очно отделение в УМБАЛ „Александровска“

Върхът на айсберга. Така може да се определи чисто козметичният дефект при кривогледството. Кои сериозни проблеми със зрението обаче остават „скрити под повърхността“?

Защо е изключително важно страбизмът да се диагностицира навреме? И колко дълъг и предизвикателен е пътят към излекуването му? Разговаряме с доц. д-р Галина Димитрова, дм, която ръководи Детско очно отделение в УМБАЛ „Александровска“. Опитен и отдаден на малките пациенти офталмопедиатър, тя е един от най-изтъкнатите български специалисти по страбизъм.

„Кривогледството (страбизмът) представлява заболяване, при което зрителната ос на едното от двете очи се отклонява от общия фиксационен таргет. Често диагнозата е изписана на лицето и представлява не само козметичен дефект, но и нарушаване в една или повече компоненти на двуочното зрение – оптична, моторна, сензорна и анализаторна“, обяснява доц. Галина Димитрова.

„При микрокривогледството няма видимо изкривяване на очите, но е налице дълбоко сензорно разстройство на двуочното зрение. Обратно, понякога има видимо кривене, а става дума за съвършено нормално бинокулярно сливателно зрение. Именно в такива случаи неправилно се използва терминът „физиологично кривене“, изтъква началникът на Детско очно отделение в „Александровска“.

Псевдострабизмът при бебетата

„Не е възможно едно заболяване като страбизъм да бъде едновременно физиологично (тоест нормален процес) и патологично (тоест болестен). Под т. нар. физиологично кривене на очите обикновено се разбира псевдострабизъм (лъжливо кривогледство). До навършване на дадена възраст бебетата могат да изглеждат кривогледи, но реално да не са.

Най-честата причина за това явление е т.нар. епикантална гънка на клепачите, която създава илюзия за кривене на очите към носа. Тази илюзия намалява с растежа и затова неправилно се смята, че страбизмът ще се фиксира с възрастта“, подчертава детският офталмолог. Същевременно един псевдострабизъм може да съществува наред с истински такъв, като козметично да го преувеличава (при кривене навътре към носа) или намалява (при кривене навън).

„При диагностициране на истински страбизъм следва да започне незабавно лечение, което продължава с години“, категорична е доц. Димитрова.

„Лицата“ му са много

Трудно може да се направи единна класификация на страбизма, признава опитният специалист от „Александровска“. Под внимание се вземат различни критерии:

  • Посоката на отклонение – конвергентен страбизъм или есотропия; дивергентен или екзотропия; вертикален или хипотропия и хипертропия.
  • Възрастта на настъпване – конгенитален (проявяващ се до 6-ия месец от раждането) или придобит.
  • Фиксационното поведение – едностранен или алтерниращ.
  • Честотата на кривене – постоянен, интермитентен и цикличен.
  • Големината на ъгъла на кривене – с малък, среден и голям ъгъл на отклонение, както и микрострабизъм; с еднакъв ъгъл във всички погледни позиции (комитентен) или паретичен (инкомитентен).

Може да се „отключи“ във всяка възраст

Страбизмът е многофакторно заболяване, което може да се „отключи“ във всяка възрастова група, не крие доц. Димитрова. „До 3-годишна възраст например са проявени 50% от комитентните страбизми. Най-честата форма при деца е есотропията.

Тя може да бъде вродена и придобита. Първата се проявява с типична клинична находка: начало преди 6-ия месец от раждането, наличие на голям постоянен ъгъл на кривене навътре към носа, т.нар. крос фиксация (поглед надясно с ляво око, а наляво с дясното око), по-често без рефракционна аномалия или незначителна такава, хиперфункция на долни коси мускули (и вертикално отклонение при поглед встрани), наличие на неволево движение на очите при закриване на едното от тях (латентен нистагъм) и т.н.“, подробно описва клиничната картина детският офталмолог.

И допълва, че придобитата есотропия е с по-малък ъгъл на кривене и е с по-късно начало. „Има видове есотропия, при които корекцията на далекогледството напълно или частично редуцира ъгъла на кривене (акомодативна  или частично акомодативна). Затова адекватната корекция на рефракционната аномалия при дете с кривогледство е от съществено значение“, подчертава очният лекар.

Инкомитентен страбизъм пък може да се появи във всяка възраст. „Тук става дума за нарушение в моторната компонента на двуочното зрение с пареза на очедвигателни нерви. Този вид кривогледство е проявено клинично с двойно виждане (диплопия), избирателно положение на главата, ограничение в подвижността на очните оси в полето на действие на засегнатия мускул, различен ъгъл на отклонение в различните погледни позиции. Наложителна е консултация и лечение от невролог в острата фаза на заболяването“, уточнява доц. Димитрова.

Какво го причинява?

Кои са причините за страбизма? „Съществуват множество теории за етиологията му, като всяка разкрива даден аспект от голямото клинично разнообразие на кривогледството. Една от основните е мускулната теория, която обяснява появата на кривогледството с аномалиите в развитието на очедвигателните мускули, техните свързващи лигаменти и фасции.

Друга теория е акомодативната, която обяснява ролята на рефракционната аномалия за поява на страбизъм. Инервационната теория търси причина за кривогледството не в самите мускули, а в мозъка. Не на последно място е и генетичната теория, която обяснява ролята на фамилната анамнеза за родственик с кривогледство или амблиопия“, подробно разяснява доц. Димитрова.

И не пропуска да отбележи, че статистически значима е по-голямата честота на вроденото кривогледство при недоносени бебета например. При травма на главата пък, когато най-уязвим е трохлеарният нерв, може да настъпи трохлеарна пареза с типична клиника на буквен страбизъм (с различен ъгъл на кривене при поглед във вертикална посока), допълва началникът на Детско очно отделение в „Александровска“.

„Кривогледството може да е и първа клинична изява на друго сериозно очно заболяване – катаракта, вродени аномалии, ретинобластом и др. Затова всяко дете със страбизъм подлежи на пълен офталмологичен преглед и изследване на оптичната компонента на двуочното зрение“, подчертава доц. Димитрова.

Не, проблемът не е само козметичен

Кривогледството не е само козметичен проблем. „При липса на навременни мерки отклоненото око може да развие амблиопия, да стане „мързеливо“. Въпреки дадената корекция на рефракционната аномалия зрението да остане понижено. Това довежда до трайно намаление на качеството на живот на индивида, ограничение в избора на професия. Лечението на амблиопия е невъзможно след завършване на сензорното развитие на зрителния анализатор (след 12-годишна възраст)“, предупреждава доц. Димитрова. Затова навременната диагностика е от изключително значение.

Какво включва тя? „Тъй като страбизмът представлява  нарушение в двуочното зрение, диагнозата се поставя с моторни и сензорни тестове за изследване на отделните му компоненти. Следва се алгоритъм, който включва: подробна анамнеза и фамилна такава – данни за недоносеност, начало и вид на кривенето, придружаващи заболявания, наличие на рефракционна аномалия, наличие на кривогледство или амблиопия в рода.

Оглед, изследване на зрителната острота, рефракция, наличие на манифестен или латентен ъгъл на отклонение, изследване на всички компоненти на бинокулярното зрение (оптична, моторна и сензорна). От значение е изследване на предния и задния очен сегмент за отхвърляне или потвърждение на друга причина за страбизъм“, разкрива диагностичния алгоритъм офталмологът.

Първо се лекува амблиопията

„Лечението на страбизма е комплексно – консервативно и хирургично, и е дълъг процес, а не еднократен акт. Въпреки голямото клинично разнообразие, то следва строго определен алгоритъм – адекватна оптична корекция, лечение на амблиопия, преценка на вида и дозиране на оперативната интервенция и последваща профилактика на рецидивите“, обяснява доц. Димитрова.

„За да е успешен изходът от комплексното лечение, трябва своевременно да се излекува амблиопията и алтернизира едностранният страбизъм. Ако очите не могат да се изправят с оптични средства – лещи и призми, следва операция. Колкото по-рано се осигури успоредност на очните оси, толкова по-добри условия се създават за проява на бинокулярния сензорен потенциал. Всяко забавяне в етапите на лечение не е оправдано. Също така не бива да се избързва с хирургия, преди да е излекувана амблиопията“, предупреждава опитният специалист от „Александровска“.

Децата понасят леко операцията

В 80% от случаите на страбизъм се налага хирургично лечение. Освен козметична, то има и функционална цел. „При някои видове кривогледство (вроденото) се започва с  хирургично лечение на около 1-годишна възраст. Въпреки това пациентът се проследява с години за профилактика и лечение на постоперативна амблиопия“, отбелязва доц. Димитрова.

И успокоява родителите: „Всяка операция крие рискове, но при добре обучен екип те са сведени до нулеви. Децата понасят лесно тази интервенция“.

При съмнение – веднага на лекар

И при страбизма ролята на профилактиката не бива да бъде подценявана. „Препоръките на офталмопедиатрите е първите скринингови прегледи при децата да се извършат на 6-месечна възраст, на 1 година и на 3,5 години. При всяко съмнение за кривогледство е необходимо веднага осъществяване на преглед. Ако е налице псевдострабизъм, родителите се успокояват. Ако има истински страбизъм, лечението започва незабавно. Изчакването детето да порасне, за да се изследва и лекува, е фатално за крайния благоприятен изход“, предупреждава доц. Галина Димитрова.