Текст: д-р Кристиян Комитов, лекар специализант в отделението по „Ортопедия и травматология“ в МБАЛ „Св. София“

„Боли ме, но ще търпя – ще мине!“ С това оправдание мнозина подценяват сковаността, бодежите, изтръпването и тежестта в гръбнака. Обяснение лесно се намира – 8-часов работен ден пред компютъра, дълго шофиране, физическо претоварване, лош матрак…

Защо болката в гръбнака не бива да се неглижира? Коя е причината диагнозата „дискова херния“ да се „подмладява“? Победима ли е болката? И какви са възможностите на съвременната миниинвазивна хирургия и физиотерапията за лечение на дископатията?

Попитахме д-р Кристиян Комитов. Младият лекар завършва Медицинския университет в София през 2017 г., а година по-късно започва специализацията си по „Ортопедия и травматология“ в столичната МБАЛ „Св. София“ под прякото ръководство на изтъкнатия ортопед д-р Христо Мазнейков.

Д-р Комитов има разнообразни професионални интереси – от ендоскопски техники за лечение на дискови хернии през гръбначна хирургия и артроскопска хирургия на големи стави до спортна травматология.

Между 20 и 45 години – в тази млада възраст най-често е болезненият „сблъсък“ с диагнозата „дискова херния“. Какво се крие зад нея?

„Разкъсване на влакнестия хрущялен (фиброзен) пръстен, от който е изграден междупрешленният диск“, разкрива д-р Кристиян Комитов. „Пръстенът обхваща мека, подобна на желе субстанция в центъра на диска, наречена пихтиесто ядро. Натискът на прешлените отгоре и отдолу може да доведе до изтласкването му към стените на пръстена, а ако е непрестанен – да предизвика и скъсване на влакна“, обяснява сложния механизъм специализантът.

В този случай ядрото започва да се притиска към външната част на пръстена и кара диска да се издуе в посока на натиска. „Това състояние най-често възниква в лумбалната (поясната) област и е известно като херния или дископатия на пихтиестото ядро, пролапс на междупрешленния диск, пробит или измъкнат диск“, уточнява младият лекар.

Протрузия или пролапс?

Макар хернията да „поразява“ най-често кръста, може да засегне и други зони. „Гръбначният стълб е съставен от 24 движими прешлена, които са съединени и позволяват навеждане напред, назад и настрани, както и въртене на гръбнака.

Има седем шийни, дванадесет гръдни и пет лумбални прешлена. Между всеки от 24-те има междупрешленен диск, такъв има и между най-долния лумбален прешлен и голямата кост в основата на гръбнака, наречена сакрална“, подробно обяснява специалистът от Отделението по ортопедия и травматология.

Шийната дископатия например най-често възниква между петия и шестия шиен прешлен. „На второ място по честота се наблюдава между шестия и седмия шиен прешлен. Възникването на дискова херния в гръдната област пък е по-рядко“, допълва още д-р Комитов. И отбелязва, че съществуват четири класификации на дисковата патология:

  • Протрузия – когато дискът е изпъкнал, без да пробие фиброзния пръстен.
  • Пролапс – когато пихтиестото ядро се притиска към най-външните влакна на фиброзния пръстен, но не ги е разкъсало.
  • Екструзия — когато най-външният слой на фиброзния пръстен е разкъсан и ядрената субстанция пролабира (изсипва се) в епидуралното пространство.
  • Секвестрация – когато части от влакнестия пръстен или от пихтиестото ядро са се откъснали и се намират извън диска.

Мъжете са по-уязвими

„Изследванията показват, че мъжете по-често страдат от херния в лумбалната област от жените – в съотношение 3:2. Една от причините за това заболяване е седящо или приведено напред работно положение“, признава д-р Комитов. И изрежда основните рискови фактори:

  • Пол – мъжете на възраст между 20 и 50 години са по-предразположени към проблеми с междупрешленните дискове.
  • Неправилно вдигане на тежест – използването на мускулите на гърба вместо на краката при повдигане на тежки предмети може да причини дискова херния. Усукването при вдигане също повишава риска от такива.
  • Наднормено тегло – повечето килограми добавят допълнително натоварване върху дисковете в долната част на гърба.
  • Повтарящо се претоварване – при системни дейности, свързани с повдигане, дърпане, огъване или усукване, се повишава рискът и от травми на гърба. Използването на техники за безопасно повдигане и движение е важно за намаляване на този риск.
  • Често шофиране – продължителното време в седнало положение и друсането на автомобила може да повлияе негативно на гръбначния стълб и междупрешленните дискове.
  • Заседнал начин на живот – редовната физическа активност е важна за предотвратяване на много заболявания, включително дискова херния.
  • Тютюнопушене – смята се, че пушенето намалява снабдяването на тъканите с кислород и е причина за по-бърза дегенерация.

Младият лекар не крие, че нерядко промените в диска се развиват без разпознаваем рисков фактор. А за съжаление честотата на дисковата болест непрекъснато нараства и засяга все по-млади хора.

„Не са редки случаите на хернии при 15-16-годишни деца. Причината е в промяната на начина на живот, продължителното заседяване пред компютъра, намалената физическа активност“, изтъква д-р Комитов.

Изтръпването е тревожен симптом

Какви са симптомите на дисковата херния? „Видовете болка могат да варират от човек на човек. Нерядко българите имат навика да пренебрегват от незначителни до сериозни болкови сигнали в гръбначния си стълб. А всяко избягване или подценяване на тези проблеми води до тяхното усложнение и развитие във времето“, напомня специализантът от МБАЛ „Св. София“. Най-често пациентите имат следните оплаквания:

  • Болка и изтръпване, едностранно или двустранно.
  • Болка, която се разпростира върху ръцете или краката.
  • Болка, която се влошава през нощта или при определени движения.
  • Болка, която се влошава след изправяне или седене.
  • Болка при ходене на къси разстояния.
  • Необяснима мускулна слабост.
  • Изтръпване, болка или усещане за парене в засегнатата област.

„Много често пациентите посещават лекаря едва когато симптомите вече са нетърпими и заболяването е в напреднал стадий. Хубаво е още когато усетите първите по-продължителни болки, да се насочите към специалист.

И задължително – ако болката е съчетана с изтръпване, което засяга способността ви да контролирате мускулите си“, подчертава ученикът на д-р Христо Мазнейков.

Какво да очаквате от прегледа?

Поставянето на диагнозата „дискова херния“ започва с влизането на пациента от вратата, категоричен е д-р Комитов.

„Първото нещо, което би следвало лекарят да направи, е щателен разпит за симптомите на страданието – в кои положения се появява, кога и къде се локализира, има ли засягане на крайници или на други области. Трябва да се отбележат и факторите на околната среда – работни, травми (стари и нови), генетична предразположеност“, разкрива как се снема анамнезата лекарят от екипа на МБАЛ „Св. София“.

„Следва физикален преглед, при който вашият лекар ще провери гърба ви за чувствителност. Може да бъдете помолени да легнете и да преместите краката си в различни позиции, за да помогнете да се определи причината за болката“, обяснява още специализантът от Отделението по ортопедия и травматология.

Като допълва, че може да се наложи и неврологичен преглед, при който се оценяват рефлексите, мускулната сила, способността за ходене и реакция на вибрации и т.н.

„В повечето случаи на дискова херния физикалният преглед и медицинската история са всичко, което е необходимо за диагностика. Ако вашият лекар подозира друго състояние или трябва да види кои нерви са засегнати, може да назначи и допълнителни тестове и процедури“, уточнява д-р Комитов.

Например – т.нар. тест на Ласег (вдигане на изпънат крак), с който при оплаквания в лумбалната област се открива дали има натиск върху коренчето на нерв в някоя структура. Когато болката е в шията, може да се приложи и този на Spruling (набор специфични движения на врата).

Магнитният резонанс улавя и ранните стадии

Разбира се, има и образни изследвания, полезни за потвърждаване на диагнозата „дискова херния“ и локализиране на източника на болка. Рентгеновите снимки например показват структурните промени на поясния отдел на гръбначния стълб.

„При миелографията в гръбначния канал се инжектира оцветител или въздух. Пациентът лежи на маса, която се накланя в различни посоки, като през това време се правят рентгенови снимки. Онези, на които се вижда стеснен оцветен стълб в областта на междупрешленните дискове, показват възможна дискова херния“, обяснява д-р Комитов.

„Компютърната томография (КТ сканиране) пък показва подробности за патологията, нужни за постигане на стабилни добри резултати по време на лечението. Анализът на дисковете с помощта на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) дава възможност по-точно да се диагностицират ранните стадии на дегенерация и увреждане на дисковете.

Това образно изследване ни предоставя най-много информация относно патологията и вида на увреждане на дисковете. А електромиограмите измерват електрическата активност на мускулните контракции и могат да осигурят доказателства за увреда на нервите“, разкрива възможностите на образната диагностика специализантът от Отделението по ортопедия и травматология.

Първа стъпка е обезболяването

Когато диагнозата вече е факт – какво следва? „Много лечебни стратегии се насочват основно към облекчаване на симптомите. Разбира се, първата стъпка е консервативното лечение на патологията. Ако не възникнат сериозни неврологични симптоми, в началото дисковата херния може да се лекува само с обезболяващи медикаменти.

Те включват противовъзпалителни лекарства и такива за отпускане на мускулите или в тежки случаи наркотични медикаменти. Понякога се препоръчва почивка на легло, но само когато болката е много силна. Доказано е, че ако тя е продължителна, може да утежни симптомите, да удължи времето за лечение и да причини други усложнения“, не пропуска да предупреди д-р Комитов.

„Епидуралните стероидни инжекции се използват за намаляване на болката, като се инжектира противовъзпалително лекарство, обикновено кортикостероид, около коренчето на нерва, за да се намали възпалението и отокът. Това частично отслабва натиска и отстранява възпалението“, коментира възможностите и на тази терапия младият лекар.

Физиотерапията също помага

Физиотерапевтите също умело лекуват острата болка в гърба, причинена от дискова херния.

„Те осигуряват неинвазивни терапии, като ултразвук и диатермия, за да вкарат топлина дълбоко в тъканите на гърба, или да приложат мануална терапия, ако е засегната подвижността на гръбнака. Могат да помогнат също и за подобряване на стойката, както и да съставят програма от упражнения за възстановяване и дълготрайна защита. За намаляване на натиска върху диска може да се използва изтегляне или лумбална опора като временна мярка за намаляване на болката и подобряване на стойката“, изрежда различните техники д-р Комитов.

„Ефективни са и методите на неконвекционалната медицина – като хиропрактиката. Често дископатията е съпроводена със значително ставно ограничение и манипулативната терапия е ефикасна за подпомагане раздвижването на гръбнака. Целта е пациентът да се върне по-бързо към умерени нива на активност, а колкото по-рано стане това, толкова по-бързо ще отшумят и признаците на хернията“, обяснява специализантът от МБАЛ „Св. София“.

Инжектират озон в увредения диск

Ако болката не реагира на консервативно лечение като нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и физиотерапия, лекуващият лекар може да препоръча операция. При някои случаи, когато хернията например засяга нервите, контролиращи пикочния мехур или червата –
хирургическата намеса е повече от наложителна.

За радост, подобни патологии са редки, успокоява д-р Комитов. Пациентите обаче не бива да се боят от сценария „операция“, тъй като възможностите на съвременната хирургия са големи.

„Съществуват миниинвазивни намеси, като поставянето на кислородно-озонова смес в проблемния диск – интервенция, която в нашата клиника се практикува от години. Озоновата смес се вкарва през специална игла  директно в диска с помощта на рентген. Процедурата се извършва под упойка и трае 15 до 30 минути. Резултатите са много добри, но трябва да се отбележи, че е подходяща за определени случаи, не и за напреднали стадии“, подчертава специализантът.

Възстановяването отнема до 4 седмици

Препоръката на д-р Комитов е при възможност пациентите да търсят грижи в болница, залагаща на мултидисциплинарния подход при вземане на решение за операция.

„Целта на хирургическата намеса при дискова херния е да облекчи натиска върху нерва, като по този начин тушира болката и другите симптоми“, уточнява младият лекар. И коментира предимствата и недостатъците на основните техники, които с колегите му използват, за да постигнат този ефект:

  • Отворена дисцектомия – хирургът извършва отворена операция за отстраняване на херния участъка на диска. Дисцектомиите почти не водят до усложнения, в много редки случаи се наблюдават кървене, инфекции или рецидиви.
  • Ендоскопска хирургия на гръбначния стълб – хирургът използва дълга тънка тръба или ендоскоп, за да премахне хернията на диска.

Процедурата е минимално инвазивна, изисква малък разрез. Образува се малък белег, което води до по-бързо възстановяване. Много щадящ метод, позволяващ бързо възстановяване. За съжаление все още слабо застъпен в България.

Хирургия на сърцевината на гръбначния диск – хирургът използва инструменти за достъп до сърцевината на гръбначния диск, след което използва вакуум за отстраняването ú. Това прави гръбначния диск по-малък, което пък намалява натиска върху нерва. Операцията е възможна само ако външният слой на диска не е повреден.

Д-р Комитов уточнява, че при някои пациенти се използват и други хирургични интервенции  като например ламинотомия (отстраняване на част от пластинката, покриваща гръбначния канал, наречена ламина) и ламинектомия (отстраняване на цялата ламина).

„И двете процедури се правят през малък разрез по центъра на гърба или врата върху проблемната област. След отстраняване на част или цялата ламина хирургът извършва дисцектомия за отстраняване на дисковата херния“, допълва младият лекар.

5% – при толкова от пациентите се наблюдава рецидив на проблемния диск и „завръщане“ на болката, споделя д-р Комитов. „Операцията може да бъде ефективно лечение за мнозина. Хирурзите няма как да гарантират, че симптомите ще изчезнат напълно след интервенцията, но при добра диагностика шансът намесата да е успешна, е много висок“, изтъква специализантът по ортопедия и травматология.

„Хората, които следват рехабилитационна програма след операцията, могат да постигнат по-кратко време за възстановяване и подобрена подвижност. В общ план това отнема средно 4 седмици за нормална физическа активност, а при някои миниинвазивни техники – и много по-бързо“, казва в заключение специалистът от МБАЛ „Св. София“.