Текст: д-р ОГНЯН Гъцев, специализант в Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литротрипсия (ЕКЛ) на Военномедицинска академия (ВМА) в София

Болезнено дежа вю. В това се превръща диагнозата „бъбречнокаменна болест“ за огромна част от пациентите. Защо? Уролитиазата е рецидивиращо заболяване, като рискът от повторно образуване на камъни след хирургично отстраняване или спонтанна елиминация е около 50% в рамките на първите 5 г. и 70-80% – в първите 10 г. след лечението, признава д-р Огнян Гъцев, който е специализант в Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литротрипсия (ЕКЛ) на Военномедицинска академия (ВМА) в София.

Какви са причините да образуваме камъни? Как модерното ендоскопско лечение променя качеството на живот на пациентите с уролитиаза? И възможна ли е превенция, когато уролози и нефролози работят ръка за ръка – както се случва във ВМА? Отговорите дава д-р Гъцев.

„Бъбречнокаменната болест се отличава с нарастваща честота и с висока рецидивност в световен мащаб. Проявата ú в млада, творческа и работоспособна възраст, значителните икономически разходи за диагностика и лечение, нарушаването на качеството на живот и психосоциалното благополучие на пациента определят уролитиазата като социално значимо заболяване“, изтъква д-р Огнян Гъцев.

И не пропуска да предупреди – късно диагностицираната и нелекувана уролитиаза може да доведе до сериозно увреждане на бъбречната функция. Например – абсцес, уросепсис, бъбречна недостатъчност, образуване на уринарна фистула, стриктури на уретера и др. „Незабавната консултация и лечение от уролог е от съществено значение за добрия изход от лечението“, категоричен е младият лекар.

Мъжете  боледуват два пъти по-често

Кой е под най-сериозна заплаха? „Според епидемиологичните проучвания индивидуален риск от образуване на конкременти съществува при около 5-10% от населението, като България е от страните в ендемичен регион“, разкрива д-р Гъцев.

„Рисковите фактори могат да се категоризират като екзогенни (свързани с питейно-хранителен режим, климатични условия, професия и др.) и ендогенни (генетична предразположеност, хронична обструкция, засягане на бъбрека от генетично обусловени нарушения в обмяната, като нефрокалциноза, първична хипероксалурия, цистинурия и други метаболитни нарушения, хронични уроинфекции, вродени аномалии и др.)“, обяснява специалистът от ВМА.

„Мъжете боледуват два пъти по-често от жените, което донякъде се обяснява с по-високото количество от защитната цитратна субстанция на хормона естроген в женската урина, комбинирано с по-ниските нива на оксалат, който допринася за образуването на камъни. От друга страна, тестостеронът при мъжете подсилва произвеждането на оксалати в черния дроб“, разкрива специализантът от Клиниката по ендоурология и ЕКЛ.

Най-често се срещат калциевите оксалати

Камъните са различни по химичен състав, защото и причините за образуването им са най-разнообразни. „Най-често срещани са конкрементите от калциев оксалат, калциев фосфат, пикочна киселина, струвит (магнезиево-амониев фосфат) и цистин. Различни изследвания показват, че тези от чист калциев оксалат са около 52%, от чист калциев фосфат – 13%, смесени – около 15%. От струвит са 4%, като това са камъните, свързани с инфекция.

Тя е предизвикана от уреаза продуциращи бактерии като клебсиела или протеус. Камъните от пикочна киселина са около 8%, като са свързани главно с метаболитни нарушения, подагра, дехидратация или приемане на предимно белтъчна храна. С друг химичен състав са 8% от конкрементите. Сред тях са цистиновите камъни, които са около 1% и са свързани с вроден дефект в метаболизма, водещ до нарушения в абсорбцията на аминокиселини в тънките черва и проксималните бъбречни тубули“, подробно обяснява д-р Гъцев.

Един пациент може да образува различни по състав камъни

Две основни явления се „крият“ зад формирането на камъните. „Първият феномен е пренасищане на урината с образуващи конкременти съставки – включително калций, оксалат и пикочна киселина. Кристали или чужди тела могат да действат като ядра, върху които йони от пренаситената със соли урина образува микроскопични кристални структури.

Пренасищането на урината и ниските нива на инхибитори на изкристализирането на солите в нея вероятно са основна причина за камъкообразуването“, отбелязва специалистът от ВМА. „Вторият феномен, който най-вероятно е отговорен за калциево-оксалатните камъни, е формирането на субепителни отлагания, които отдавна са известни като плаки на Рандал, състоящи се от калциев фосфат. Той се утаява в базалната мембрана на бримката на Henle, ерозира в интерстициума и след това се натрупва в субепителното пространство на бъбречната папила“, разкрива още д-р Гъцев.

И прави важно уточнение: „Като се имат предвид различните рискови фактори и мултифакторната генеза на уролитиазата, е възможно един пациент в хода на заболяването си да образува с времето различни по състав камъни“.

Бъбречната колика е характерен симптом

Уролитиазата може да се развива както „подмолно“, така и да се изяви
„драматично“. „Симптоматичното протичане най-често се изразява като бъбречна колика – спешно състояние в урологията, характеризиращо се със силно изразен болков синдром, нарушаващо бъбречната функция и водещо до сериозни усложнения. Клиничната картина е разнообразна при пациентите.

Ако имат оплаквания от болка – макар и слаба – в областта на кръста, която не се влияе от физическа активност или от положението на тялото, ако забележат промяна в цвета на урината или чести уроинфекции, е добре да потърсят консултация с уролог“, препоръчва младият лекар. По-коварен е „сценарият“, когато заболяването протича безсимптомно.

„Пациентите c т. наp. коралиформени камъни често нямат оплаквания в пpодължение на години, но инфекцията, която ги cъпътcтва, може напълно да унищожи бъбрека и неговата функция. Затова не трябва да се чака появата на болка, за да се търси лекарска помощ“, подчертава д-р Гъцев.

Отворената хирургия остава в историята

Добрата новина за пациентите е, че отлично подготвени уролози и модерна апаратура у нас има. Пример за това е и Клиниката по ендоурология и ЕКЛ на ВМА – пионер и водещ център за диагностика и лечение на уролитиазата, който предлага едновременно комплексна и индивидуализирана терапия.

„След като въведената в началото на 80-те години на XX в. екстракорпорална литотрипсия (метод за извънтелесно разбиване на уринарните камъни) се оказа недостатъчно успешна при камъни над даден размер, с определен химичен състав или локализация, започна и развитието на ендоскопските методи.

Постепенно с техническото усъвършенстване на ендоскопите и енергийните източници, минимално инвазивните техники се превърнаха в най-оптималните и най-ефективни методи за лечение на пациентите с уролитиаза при правилно поставени показания. Те ни осигуряват възможност за отстраняване на почти всеки камък, изискващ хирургично лечение, независимо от неговия размер, местоположение и химичен състав.

И едновременно с това – максимално съхраняване на функцията и морфологията на отделителната система, а с това – и на здравето, физическата, професионалната и социалната активност на пациентите. По този начин класическата отворена хирургия за лечение на уролитиазата остана в историята“, изтъква д-р Гъцев.

Максимум ефект, минимум усложнения

„Основен метод за ендоурологично лечение на камъни в бъбрека с размер над 20 мм е перкутанната нефролитотрипсия (PCNL). Въведен е в клиничната практика в началото на 80-те години на XX в., а в нашата клиника се прилага от 1985 г. Хирургичната техника на PCNL включва създаване на канал от повърхността на кожата до колекторната система на бъбрека.

Това става под рентгенов или ултразвуков контрол. През този канал се работи с ендоскоп вътре в бъбрека, като камъните се разрушават с различни енергийни източници (например лазер, ултразвук и др.) и се отстраняват по време на тази интервенция“, обяснява д-р Гъцев.

И допълва, че през годините методът се усъвършенства по отношение на използваните инструменти и енергийни източници. „Вече разполагаме с инструменти с много малък калибър, които се използват при определени клинични ситуации. С процеса на миниатюризация се постигна намаляване на рисковете от усложнения, при запазване на ефективността.

Разбира се, PCNL трябва да се използва в комплексния подход при минимално инвазивното лечение на уролитиазата заедно с останалите ендоскопски методи, семиригидна и флексибилна уретерореноскопия и екстракорпорална литотрипсия“, подчертава специализантът от екипа на проф. д-р Илия Салтиров.

„През последните години с развитието и усъвършенстването на флексибилните ендоскопи и лазерите, все по-често при лечението на камъните в бъбрека с по-малък размер се използва ретроградната интраренална хирургия. В много случаи – при камъни с неблагоприятен химичен състав, с локализация в долнополюсни чашки, при анатомични аномалии, пациенти с наднормено тегло или на антикоагулатна терапия, методът на ретроградната уретерореноскопия измества екстракорпоралната литотрипсия и осигурява много висок процент на пълно отстраняване на камъка в една процедура при нисък риск от усложнения“, допълва д-р Гъцев.

Holmium лазерът и MOSES ефектът

„Изкуството в съвременното лечение на уролитиазата е да се избере най-ефективният и безопасен метод за всеки пациент. Това налага създаване на специализирани центрове, които имат добре обучени екипи, апаратура и инструментариум и, разбира се, опит да прилагат всички иновативни методи“, смята младият лекар.

В Клиниката по ендоурология и ЕКЛ д-р Гъцев и колегите му имат възможността да работят с последно поколение Holmium лазер. „Моделът Lumenis Pulse 120H MOSES позволява извършването на голям брой минимално инвазивни операции за литотрипсия на конкременти в цялата отделителна система, отстраняване на тумори на пикочен мехур и лазерна енуклеация и вапоризация на простатата при доброкачествена простатна хиперплазия.

Това е лазерът с най-много технически възможности, които повишават неговата безопасност и ефективност“, разкрива предимствата му специалистът от ВМА. Наред с това апаратът е оборудван с иновативната технология MOSES, която е ключова, особено при литотрипсията. „Принципно при отделянето на лазерната енергия на върха на влакното температурата на течността, в която се работи, се повишава много рязко. Това води до образуването на т.нар. въздушно мехурче.

В зависимост от разстоянието на обекта, върху който работим, то намалява силата на последващата енергия, която се отделя, и ефектът на лазера отслабва, особено при отдалечаване от обекта“, обяснява д-р Гъцев.

Какво обаче позволява MОSES? „Първоначално се отделя минимално количество енергия, за да се образува това мехурче. След това главната част от енергията преминава през него, достигайки прицелната област, което изключително много потенцира ефекта на лазера. А освен това намалява и ретропулсията – отместването на камъка от ударната вълна. Този ефект, чисто технологично, оптимизира както дейността на лазера, така и нашата работа. А възстановяването след минимално инвазивната интервенция е изключително кратко, което връща пациента към ежедневието му в рамките на няколко дни“, подчертава младият лекар.

„Ръка за ръка“ с нефролозите

„Битката“ с уролитиазата обаче не се води само в операционната. „Ние като хирурзи лекуваме последиците от патологичен процес в организма или неправилен начин на живот, който продължава да съществува и след отстраняване на камъка. Това означава, че след няколко години пациентът се връща с нов конкремент при нас.

Всеки камък, всяка интервенция крие определени рискове и най-добрият подход е да направим опит да не допускаме това да се случва“, категоричен е д-р Гъцев. „Затова във ВМА започнахме реализирането на програма за анализ на химичния и молекулярен състав на отстранените камъни и на всички необходими метаболитни изследвания, които ни дават информация за причината за образуването им.

Това стана възможно, благодарение на постигнатата тясна колаборация с колегите нефролози и положените от тях усилия в тази посока“, подчертава специализантът в Клиниката по ендоурология и ЕКЛ. С провеждането на метаболитните изследвания се дава възможност за диагностициране на редица метаболитни нарушения като: хиперкалциурия (повишено отделяне на калций), хипероксалурия (повишено отделяне на оксалат), хиперурикозурия (повишена пикочна киселина в урината), хипоцитратурия (ниско ниво на цитрат в урината) и др., които са в основата на процеса на образуване на камъни и са свързани с висок риск от чести рецидиви.

„Установяването на тези нарушения в урината при някои от пациентите налага провеждане и на допълнителни изследвания като: ниво на паратхормон, пикочна киселина в серума и други. По този начин могат да се диагностицират заболявания като първичен хиперпаратиреоидизъм, подагра, дистална тубулна ацидоза и други състояния, причиняващи образуване на камъни“, допълва още д-р Гъцев.

„Благодарение на този подход ние затворихме кръга между хирургично лечение и профилактика, което създава индивидуализиран алгоритъм за намаляване на рецидивността, необходимостта от повторни интервенции и подобряване качеството на живот. От 3 до 6 месеца след започване на съответните профилактични мерки всеки пациент подлежи на скрининг и ако е необходимо – се правят нови метаболитни изследвания“, разказва специалистът от ВМА.

Превенцията – 8 чаши течност дневно

Има ли обаче „златни правила“ за превенция на бъбречнокаменната болест? „Препоръчва се увеличаване на приема на течности и следователно – на отделянето на урина. Това вероятно е най-важният аспект за профилактика на уролитиазата. Пациентите с рецидивираща нефролитиаза стандартно се инструктират да пият 8 чаши течност дневно, за да поддържат адекватна хидратация и да намалят шанса за пренасищане на урината с камъкообразуващи соли.

Целта е общ обем на урината за 24 часа над 2,5 л“, обяснява д-р Гъцев. По отношение на диетата препоръката е да не се прекалява със солта и протеините. „Пациентите с калциеви камъни и относително нисък цитрат в урината трябва да се хранят с повече плодове и зеленчуци. Умереният прием на калций и оксалати също е разумен, но трябва да се внимава.

Нивата на калций в урината са нормални при много пациенти с калциеви камъни. Намаляването на приема му през храната при тях може действително да влоши заболяването“, предупреждава специалистът от ВМА.

Защо? „При липсата на достатъчно калций в червата, с който да се свърже, в стомашно-чревния тракт се абсорбира повече оксалат. Това води до хипероксалурия и тенденция за образуване на нови камъни при пациенти с калциево-оксалатни конкременти. Емпиричното ограничение на хранителния калций може също да повлияе неблагоприятно на костната минерализация и да има последици за остеопорозата, особено при жените“, не пропуска да отбележи на финала д-р Огнян Гъцев.