Текст: д-р Албена Бъчварова, специалист по алергология и педиатрия от УМБАЛ „Александровска“

На върха на иглата, в жилото на пчелата, насред купичката с фъстъци на масата дори – смъртната опасност може да ни „причака“ и на най-невинни места. Алергична или не, анафилаксията е тежка и животозастрашаваща реакция на свръхчувствителност, която поразява от кожата, през дихателната и сърдечносъдовата система до стомашно-чревния тракт. Кои пациенти трябва да са нащрек? Как да разпознаем опасните симптоми и къде да търсим помощ? Попитахме д-р Албена Бъчварова от УМБАЛ „Александровска“ в столицата. Специалист по алергология и педиатрия, тя има над 25 години опит в диагностиката и лечението на дихателна, хранителна и медикаментозна алергия.

„Анафилактичната реакция има остро начало, варира по тежест и може да отзвучи спонтанно, но неразпознаването и недооценяването ú понякога има фатален край“, обяснява д-р Албена Бъчварова. И разкрива, че терминът „анафилаксия“ произлиза от гръцкото „аna“ (против) и „phylaxis“ (защита). Въведен е още през 1902 г. от френските учени Портие и Рише, които наблюдават внезапен сърдечносъдов колапс при кучета след многократно излагане на малки количества отрова на медуза.

„В днешно време анафилаксия се определя като „тежка, генерализирана или системна реакция на свръхчувствителност“, засягаща много органи и системи и характеризираща се в най-тежка степен с бронхоспазъм, оток на горните дихателни пътища, хипотония и колапс, която може да бъде животозастрашаваща или фатална“, допълва алергологът. Като уточнява, че правилният термин е „анафилаксия“, а не по-масово възприетият „анафилактичен шок”, защото при пациентите в това състояние не е задължително шокът да е налице. „В основата на тези прояви, от страна на различни органи и системи, стоят сложни механизми. Могат да са имунологични, свързани с участието на имуноглобулини – IgE, IgG, системата на комплемента и свързаните с тях медиатори, които се отделят при дегранулацията на мастоцити и базофили – и тогава говорим за „алергична анафилаксия“. Понякога обаче са и неимунологични, които определят анафилаксията като „неалергична“, подчертава специалистът от УМБАЛ „Александровска“.

Ужилване или убождане?

Анафилаксията обичайно се асоциира с ужилването от пчела и оса. Д-р Бъчварова признава, че това е логично, защото именно то най-често е причина за тежкото състояние – при близо 1/3 от пациентите. „Анафилаксия от ужилване се свързва с най-малко 40 смъртни случая годишно в САЩ“, изтъква алергологът. Но подчертава, че не бива да се подценяват и останалите причини, като ги степенува по честота:

  • Ужилване от пчели и оси – 30%.
  • Прием на медикаменти – 22%  от случаите  – антибиотици (пеницилини, цефалоспорини), локални анестетици (лидокаин), аналгетици (аспирин, ибупрофен, опиати – кодеин, морфин), декстран, радиоконтрастни вещества.
  • Прием на храни – фъстъци, мляко, яйца, пшеница, соя, риба, миди, бобови растения, черупчести плодове.
  • Биологични продукти – кръв и кръвни продукти, ваксини, алергенни екстракти.
  • Консерванти и добавки – метабисулфит, мононатриев глутамат
  • Други – например латекс.
  • Неизвестни (идиопатични) причини – 25%.

„Хранителните алергени са чести причинители на анафилаксия, особено в детска възраст, където честотата на хранителна алергия е по-висока“, предупреждава специалистът от „Александровска“. „Проучвания показват, че в 81% от случаите при деца, причината е определена храна“, допълва д-р Бъчварова. А водещите алергени са фъстъците и морските дарове.

Симптомите – от глава до пети

Какви са симптомите на анафилаксия и с различна сила ли поразяват? „Анафилактичната реакция има остро начало, варира по тежест и може да отзвучи спонтанно, но неразпознаването и недооценяването ú понякога има фатален край“, обяснява алергологът. Най-честите прояви са от страна на кожата (84%), следвани от сърдечносъдовите (72%) и респираторните симптоми (68%). „Остра анафилаксия може да се разгърне и в отсъствие на кожни прояви. Дихателните и сърдечносъдовите пък са потенциален животозастрашаващ признак“, напомня д-р Бъчварова. И подробно разкрива оплакванията, които могат да се появят.

При засягане на кожа, подкожна тъкан и мукоза могат да се наблюдават:

  • Зачервяване, сърбеж, уртикария, ангиоедем, морбилиформен раш.
  • Периорбитален сърбеж, еритем и едем, конюнктивален еритем, сълзене.
  • Сърбеж на устните, езика, небцето и външни ушни канали; оток на устни, език и увула.
  • Сърбеж на гениталиите, дланите и стъпалата.

Респираторните прояви включват:

  • Сърбеж в носа, запушване, секреция, кихане.
  • Сърбеж и стягане в гърлото, дисфония, дрезгав глас, стридор, суха кашлица.
  • Повишена дихателна честота; задух; стягане в гърдите; дълбока кашлица; свирене/бронхоспазъм.
  • Цианоза.
  • Респираторен арест.

Гастро-интестиналните са:

  • Абдоминална болка, гадене, повръщане, диария, дисфагия (затруднено преглъщане).

Сърдечносъдовите се изразяват в:

  • Гръдна болка.
  • Тахикардия, брадикардия (по-рядко), аритмии, палпитации.
  • Хипотония, загуба на съзнание, изпускане на тазовите резервоари, шок.
  • Сърдечен арест.

От страна на централната нервна система можа да се наблюдава:

  • Чувство за предстояща смърт, безпокойство (при бебета и деца внезапна промяна в поведението – раздразнителност, прекъсване на играта, вкопчване в родителя).
  • Пулсиращо главоболие, променен ментален статус, виене на свят, обърканост.

Други прояви:

  • Метален вкус в устата.
  • Спазми и кървене, дължащи се на маточни контракции при жените.

Симптомите могат да се проявят по всяко време след контакта с алергена, уточнява д-р Бъчварова. „При хранителна алергия при деца обикновено започват след около 30 минути, при инжекционно приложение на медикаменти – след около 5 минути, а при ужилване от насекоми – след около 15 минути“, разкрива специалистът от „Александровска“.

Всяка следваща е по-тежка

Възможно ли е организмът да реагира с шок при „първа среща“ с алергена? Случва ли се пациенти, които дълги години са приемали без проб-лем даден медикамент например, внезапно да проявят свръхостра реакция спрямо него? И какъв е рискът от рецидиви? „В случаите, в които в основата на анафилактичната реакция стои „антиген-антитяло“, е необходима предшестваща сенсибилизация, т.е. поне една среща с подозирания причинител (антиген). При последващи срещи образуваните вече антитела разпознават причинителя и задвижват сложен имунен отговор.

По този механизъм протича анафилаксията, причинена от отрова на пчели и оси, храни, лекарства“, обяснява подробно д-р Бъчварова. Не така стоят нещата при реакция, провокирана от директно освобождаване на медиатори oт мастоцити/базофили. „В този случай анафилаксия може да настъпи при първото излагане на такива агенти. За подобен тип говорим при приложението на опиати, силно катионни антибиотици, мускулни релаксанти, плазмозаместители, ванкомицин и радиойодконтрастни вещества“, уточнява алергологът. И не крие – при проявена анафилактична реакция всяка следваща среща с провокиращия агент предполага по-тежка и по-трудна за овладяване анафилаксия.

Адреналинът спасява живот

Как се овладява подобно опасно състояние? „Средството на избор на първа линия е адреналин – това е животоспасяващото лекарство. Повлиява хипотонията и развитието на оток чрез свиване на кръвоносните съдове, увеличава силата и скоростта на сърдечните контракции, потиска проявите на възпаление и разширява бронхите“, разкрива д-р Бъчварова. Като уточнява, че адреналинът (епинефрин) в условията на анафилаксия няма абсолютни противопоказания – ползите надхвърлят риска, дори при пациенти в напреднала възраст или със сърдечносъдови заболявания. „Прилага се чрез интрамускулно инжектиране в средната външна част на бедрото. Профилът на безопасност на мускулното приложение е отличен, въпреки че пациентите могат да изпитат преходно бледност, сърцебиене и главоболие. Венозното приложение на адреналин се прилага в болнична обстановка. Подезичното накапване пък е опасно и не се препоръчва“, подчертава още алергологът с 25-годишен опит.

В чужбина са доста популярни т.нар. писалки – автоинжектори с дозиран адреналин за интрамускулно приложение, които пациентът може да приложи сам, дори през дрехите, в екстремна ситуация. „При хора, преживели анафилактична реакция и тези с по-висок риск от такава е препоръчително да имат подобен инжектор. За съжаление, в нашата страна не разполагаме с тях“, обяснява д-р Бъчварова.

ВНИМАНИЕ! Астмата е рисков фактор

Колко пациенти изпадат в анафилаксия е отговор, на който медицинската статистика не може да отговори категорично. „Често тя остава неразпозната както от страна на болните, така и от здравните специалисти“, признава д-р Албена Бъчварова. На база международни проучвания, честотата се оценява на 0.3% при възрастни, като при децата варира между 0.05 – 2%. Леталитетът е под 0.001%, споделя числата алергологът.

С колегите ú имат наблюдение и върху рисковите групи. В тях например попадат пациентите с бронхиална астма и атопия. „При атопичните пациенти по-често се среща анафилаксия, индуцирана от физически усилия, както и идиопатична анафилаксия“, разкрива специалистът от „Александровска“. Нащрек трябва да са и астматиците. „Колкото по-тежка е астмата, толкова по-голям е рискът, като за жените той е по-висок в сравнение с мъжете. Страдащите от астма са предразположени към дихателна недостатъчност по време на анафилаксия, особено ако лечението с епинефрин се забави“, подчертава д-р Бъчварова. И изрежда основните рискови фактори, а именно:

  • Възраст (възрастни>деца).
  • Пол (жени>мъже).
  • Начин на приложение (парентерално>орално).
  • Атопия.
  • Излагане на алергени (скорошно>отдалечено).
  • Системна мастоцитоза и/или повишена базална триптаза.
  • Астма и други IgE-зависими болести.
  • Сърдечносъдови заболявания.
  • Медикаменти: НСПВС, АСЕ-инхибитори, ß – блокери.
  • Начин на живот: физическо натоварване, алкохол.

ТЕРАПИЯТА

Престоят в болница – поне 6 часа

Д-р Албена Бъчварова подчертава, че на пациентите с анафилаксия, ако е възможно, трябва да се осигури екип за спешна помощ или реанимационен екип, лечение в болнична обстановка и мониториране на основните жизнени показатели. „Тези с респираторни симптоми трябва да бъдат под наблюдение най-малко в продължение на 6-8 часа. Онези, които развиват хипотония, подлежат на по-продължително наблюдение – поне 12-24 часа“, уточнява специалистът от „Александровска“.

„Симптомите на анафилаксия могат да протекат еднофазово, със затихване в рамките на часове от началото на лечението, но в около 20% протичат бифазно. Бифазната анафилаксия е по-честа, когато антигенът е погълнат, отколкото инжектиран. Механизмът е неизвестен. Протрахираната анафилаксия, която често е с тежка хипотония и понякога продължава по-дълго от 24 часа (до няколко дни) и протича с рекурентни епизоди, прекъсвани от продължителни асимптомни периоди, реагира минимално на агресивна терапия и има лоша прогноза“, допълва още д-р Бъчварова.